DIGITALNI OBRAZAC TEGOBA

Pomozite nam razumjeti gdje i kako osjećate tegobe.

Ispunjavanje traje samo nekoliko minuta. Na kraju ćete preuzeti PDF koji možete ispisati i/ili dostaviti liječniku putem emaila.

Privatno po dizajnuNi jedan uneseni podatak ne šalje se na server.

Osobni podaci

Podaci za identifikaciju obrasca.

Ime i prezime Datum ispunjavanja Puna adresa (ulica, grad, država) Datum rođenja Kontakt broj Zanimanje

Odaberite sve odgovore koji se odnose na Vas.

1. Kada i kako su počele Vaše tegobe?

2. Koje aktivnosti pojačavaju Vaše tegobe?

Ostalo

3. Koje aktivnosti umanjuju Vaše tegobe?

Ostalo

4. Koliko dugo imate problema s leđima / vratom?

mjeseci

5. Koliko dugo imate problema s nogama / rukama?

mjeseci

6. Jeste li prethodno operirani zbog navedenih problema? Ako jeste, navedite gdje, kada, tko Vas je operirao i kakva je operacija učinjena.

Odaberite vrstu simptoma, zatim crtajte prstom, mišem ili olovkom.

Bol u leđima / vratu sada0 Bol u nogama / rukama sada0

Još nekoliko pitanja važnih za kliničku procjenu.

9. Opišite svoje tegobe, bolove i sve ostalo što smatrate korisnim za razumijevanje Vaše situacije.

10. Koju bol biste okarakterizirali kao jaču i dominantniju?

Bol u ekstremitetima (noge ili ruke)Bol u kralježnici (leđa ili vrat)

11. Imate li pad/slabost stopala ili slabost mišića ruke/šake?

DaNe

12. Možete li kontrolirati (zadržati) stolicu i urin?

DaNe

13. Status osiguranja

Privatan pacijent (liječenje financira vlastitim sredstvima)Međunarodno osiguran pacijent

Vlastoručni potpisPotpišite se prstom ili mišem.

Provjerite podatke prije preuzimanja dokumenta.

✓

PDF nastaje na ovom uređaju

Podaci se ne prenose niti trajno spremaju u ovu aplikaciju.